お申し込みフォーム

障害者支援施設 三田療護園 に入所希望の方は、
下記のフォームよりお申し込みください。

入所お申し込みフォーム

下記申込みフォームに必要事項を記入し、
該当する項目をチェックいただき送信してください。
確認後、担当者より連絡させていただきます。

漢字や仮名は全角、数字やアルファベットは
半角で記入してください。

お申込者の
氏名
（漢字）
（かな）
利用希望者との関係
家族
続柄：
その他
関係：

お申込者のご住所

住所は番地マンション名
まで入力下さい

〒 
メールアドレス
お申込者の
連絡先電話番号
（ご自宅 又は 携帯）
ご利用
希望者の
氏名
（漢字）
（かな）

ご利用希望者の
ご住所

住所は番地マンション名
まで入力下さい

〒 
ご利用希望者の性別
男性
女性

※入力必須

ご利用希望者の
生年月日
年 月 日　

※入力必須

希望されるサービス
一般入所
短期入所
手帳（複数回答可）
身体障害者手帳  種  級
障害名：
起因： 事故 疾病  年頃
［その他手帳］
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
不明 
障害福祉サービス
受給者証
ありの方
あり
支援区分：
なし
不明
［相談支援事業所］
あり
事業所名：
なし
※現在利用しているサービス
生活居住場所
自宅（同居家族あり）
自宅（同居家族なし）
病院
施設
その他
生活状況について
移動
自立
杖
装具
車椅子(手動)
車椅子(電動)
［車椅子］
自走
一部介助
全介助
食事
自立
一部介助
全介助
［自助具使用］
あり
なし
［食事形態］
主　食：米飯
粥
おかず：普通
きぎみ
ミキサー
排泄
自立
一部介助
全介助
［紙おむつ］
使用
なし
尿意：あり
なし
便意：あり
なし
移乗
自立
一部介助
全介助
更衣
自立
一部介助
全介助
入浴
自立
一部介助
全介助
洗面
自立
一部介助
全介助
現在継続中の
医療行為
（複数回答可）
胃ろう
バルンカテーテル
吸引
人工肛門
なし
不明
その他
コミュニケーション
意思疎通
概ね良好
少し困難
困難
会話
概ね良好
少し困難
困難
理解力
概ね良好
少し困難
困難
介護、医療行為への抵抗
あり
なし
集団生活での問題点
あり
なし
※その他
お問い合わせ内容